O nas
Promocja
Czym się wyróżniamy
Kontakt
FAQ
Dla pacjenta
Instrukcja IKP
Wszystko o MM
Usługi i cennik
Zaloguj się / zarejestruj
Umów wizytę
PL
UA
RU
Pierwsza e-wizyta
Home
/
Usługi
/ Pierwsza e-wizyta
Odpowiedz na poniższe pytania
1. Wybierz lek *
Ilość opakowań *
1
2
3
Uwaga! Wybrany lek podwyższa cenę konsultacji.
2. Powód przyjmowania leku *
3. Czy choruje Pan/Pani na choroby przewlekłe / posiada alergie na jakieś leki? *
Tak
Nie
4. Czy przechodził/a Pan/Pani ostatnio jakieś operacje? *
Tak
Nie
5. Czy jest Pani w ciąży? *
Tak
Nie
Nie dotyczy
6. Czy karmi Pani piersią? *
Tak
Nie
Nie dotyczy
7. Prosimy wypisać wszystkie leki przyjmowane aktualnie oraz na stałe *
8. Czy jest to kontynuacja leczenia ? *
Tak
Nie
9. Czy istnieją jakiekolwiek inne informacje medyczne dotyczące Pana/Pani stanu zdrowia, które lekarz powinien wziąć pod uwagę? *
Tak
Nie
10. Czy posiada Pan/Pani dokumentację medyczną? *
Tak
Nie
Przeciągnij pliki tutaj
lub
Zaznacz wszystkie zgody.
Wyrażam zgodę na przekazanie informacji dotyczące mojego stanu zdrowia, jednocześnie oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe oraz dane dotyczące zdrowia są prawdziwe i należą do mnie lub do osoby, w imieniu której działam jako przedstawiciel ustawowy.*
Wyrażam zgodę na przekazanie informacji dotyczące mojego stanu zdrowia, jednocześnie oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe oraz dane dotyczące zdrowia są prawdziwe i należą do mnie lub do osoby, w imieniu której działam jako przedstawiciel ustawowy.*
Uzupełnij swoje dane
swoje dane
Imię *
Nazwisko *
Adres e-mail *
Powtórz adres e-mail *
Numer telefonu *
PESEL *
Miejscowość *
Kod pocztowy *
Ulica
Numer domu / mieszkania *
Twoje zamówienie
Pierwsza e-wizyta
169,00
zł
129,00
zł
Dodaj
Akceptuję wszystkie powyższe zgody.
[rozwiń]
Zaznaczając powyższe okienko akceptujesz wszystkie zgody wskazane powyżej.
**
Wyrażam zgodę na przekazanie informacji dotyczące mojego stanu zdrowia, jednocześnie oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe oraz dane dotyczące zdrowia są prawdziwe i należą do mnie lub do osoby, w imieniu której działam jako przedstawiciel ustawowy.*
Wyrażam zgodę na przekazanie informacji dotyczące mojego stanu zdrowia, jednocześnie oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe oraz dane dotyczące zdrowia są prawdziwe i należą do mnie lub do osoby, w imieniu której działam jako przedstawiciel ustawowy.*
Przejdź dalej
